"La révolution législative n'a pas été suivie d'une révolution organisationnelle"

TSA : 12/11/2014

En France, la loi va plus vite que la réglementation. L'organisation du secteur sanitaire et médico-social n'a pas suivi les bouleversements induits par les lois de 2002, 2005, 2007 et 2009, explique Jean-Yves Barreyre, chercheur à l'Association nationale des centres régionaux d'études, d'actions et d'informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité (Ancreai).
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Les Creai fêtent leurs cinquante ans d'existence cette année. Un colloque - intitulé "50 ans après, les Creai co-constructeurs d'une nouvelle action sociale" - était organisé mardi 4 novembre au ministère des affaires sociales. Chercheur et secrétaire général de l'Ancreai, Jean-Yves Barreyre y intervenait. Riche de ses multiples casquettes *, ce témoin privilégié de l'évolution du paysage sanitaire, social et médico-social nous livre son analyse.

tsa : quelles sont les évolutions marquantes en matière d'action sociale et médico-sociale ?

Jean-Yves Barreyre : ce qui m'apparaît significatif des évolutions des dernières années, c'est ce que j'appelle la "révolution douce" qui s'est produite entre 2002 et 2009. Le cadre législatif a commencé à fortement évoluer quand la réforme des deux grandes lois de 1975 a été entreprise : lois de 2002 (action sociale, droit des usagers, droits des malades), loi de 2005 (handicap), loi de 2007 (protection de l'enfance), loi de 2009 (HPST), et encore deux lois à venir sur la santé et le vieillissement.
Si vous regardez bien, il y a quelques grands principes communs à toutes ces lois, quatre principes architectoniques : la situation de vulnérabilité des personnes visées, la prise en compte des droits des usagers, le parcours de vie (ou parcours de soins) et enfin la stratégie globale d'intervention (le plan personnalisé). Ces textes reposent sur les principes de décloisonnement et partent des besoins des gens. Le problème, c'est que la réglementation n'a pas suivi, elle est aujourd'hui encore trop sectorisée. Par exemple, la tarification médico-sociale ne colle absolument pas à la loi. Il faut donc aller plus loin et passer d'une révolution juridique douce à une révolution organisationnelle.

Rien n'a été fait pour mettre en musique ces grands principes législatifs ?

Il y a six ou sept ans, la première manifestation de cette volonté de décloisonnement a été le CPOM (contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens). Un outil qui devait faire en sorte qu'il n'y ait pas de rupture de parcours : les associations disposant de plusieurs établissements pouvaient ainsi faire évoluer par exemple une personne d'une Mas (maison d'accueil spécialisée) vers un Samsah (service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés). Or, ce souci de privilégier les parcours (et non pas les entrées par type d'établissements) se heurte aujourd'hui à une réglementation qui prévoit encore des modes de tarification différents. Il est nécessaire d'avoir une approche globale, il faut arrêter les comptabilités par secteur d'intervention ! Autre exemple : les appels à projets des ARS se font encore par type établissements alors qu'il faudrait des appels à projets transversaux par type de besoins.

La notion de parcours est pourtant aujourd'hui mise à toutes les sauces ?

Oui, plusieurs chantiers actuels visent à mieux prendre en compte la notion de parcours : le projet de loi santé avec le "service territorial de santé au public", la mise en oeuvre du rapport Piveteau sur la prise en charge du handicap, la mission confiée par Marisol Touraine à Michel Laforcade sur la santé mentale, la nomination de Annick Deveau comme directrice de projet à la DGCS pour conduire la réforme de la tarification des ESMS pour personnes handicapées suite au rapport Jeannet-Vachey, etc. Tous ces projets doivent permettre de faire avancer cette révolution organisationnelle.
La mise en place du troisième plan autisme est aussi un autre exemple de la volonté d'adopter un mode d'organisation totalement différent. On inverse la façon de penser les choses en partant des besoins des populations.
Les institutions doivent également apprendre à travailler ensemble : il paraît nécessaire que la CNSA, l'Anesm et l'Anap puissent mener de front les dossiers qu'elles ont en commun, comme les systèmes d'information (SI) ou les diagnostics territoriaux partagés et leurs accompagnements, par exemple.

N'y a-t-il pas un manque de pédagogie en la matière ?

Il faut adopter une démarche cohérente et l'expliquer aux acteurs, sans quoi ils sont paumés ! En six ans, il y a eu plus de réformes qu'au cours des cinquante années précédentes. La loi de 2005 compte 101 articles et 70 décrets. Comment voulez-vous que les professionnels avalent cela, ils finissent par ne plus rien y comprendre ! Nos collègues à l'étranger nous trouvent complètement cinglés. Nous n'arrivons pas à sortir de l'approche centralisée de 1789. Nos lois ne correspondent pas à nos réglementations. Nous sommes arrivés à la fin d'un paradigme. La révolution législative devrait amener une évolution organisationnelle globale mais les acteurs administratifs pensent qu'ils ne vont jamais y arriver. Donc on y va par petits bouts.
Il n'y a qu'un ministre qui peut changer cela en donnant des lignes de force, un programme de travail de cinq à dix ans. Ce n'est pas une question de droite et de gauche car c'est partagé par tout le monde. Le problème, c'est que les ministres et les secrétaires d'Etat passent à une telle vitesse aujourd'hui que personne n'est capable d'expliquer les réformes.

Les Creai peuvent être force de proposition ?

Tout à fait ! L'évolution du cadre législatif que nous décrivons s'est accompagnée d'une production importante de recherches et d'études découlant d'appels d'offres des institutions (DGCS, ONED, CNSA, IRESP, etc.), à laquelle les Creai ont participé.
L'Ancreai assure aussi une mission d'aide à la décision des pouvoirs publics. Nous avons par exemple beaucoup participé à l'élaboration des lois de 2002 et de 2005.
Dernièrement, l'Ancreai a publié une étude déplorant le manque de synchronisation entre les schémas régionaux d'organisation médico-sociale (Sroms) des ARS et les schémas départementaux (SDOMS) des conseils généraux, qui sont pourtant tous quinquennaux. De notre humble place d'organisme technique et méthodologique, nous suggérons à Marisol Touraine et Ségolène Neuville d'élaborer un décret pour demander aux départements de recaler leur prochain schéma en 2017 (les PRS finissant en 2016). En positionnant l'ensemble des schémas sur une même temporalité, on peut ainsi mettre en place sur les territoires un diagnostic territorial partagé commun aux schémas de l'Etat et des conseils généraux. Entre 2015 et 2017, la fenêtre est très intéressante car les politiques réfléchissent à une nouvelle territorialisation. Il faut agir maintenant !

Les Creai auront bientôt un cahier des charges commun
Les 50 ans des Creai sont l'occasion de faire évoluer leur environnement juridique et financier. Un cahier des charges national sera signé par tous les Creai le mois prochain. Il énumérera le coeur de leur mission (étude des personnes vulnérables et accompagnement des acteurs pour la transformation organisationnelle). Une convention pluriannuelle d'objectifs (CPO) définira quant à elle les fonctions de la tête de réseau (Ancreai) : mise à disposition des études, couverture du territoire, accompagnement à la nouvelle réorganisation (diagnostics territoriaux partagés). Par ailleurs, comme le décret de 1964 est devenu "complètement obsolète", une consécration législative des Creai doit intervenir par le biais du projet de loi sur le vieillissement.
Comme beaucoup d'organismes de recherche, les Creai rencontrent des problèmes financiers. "En 2012, nous avions connu une réduction de 68 % de nos financements, rappelle Jean-Yves Barreyre. Sans être revenu au budget initial, nous sommes aujourd'hui à 50 % de ce que nous avions avant", explique-t-il. Des abondements de la CNSA sont venus compenser la baisse des dotations de l'Etat. En 2015, l'Etat versera 780 000 € et la CNSA 600 000 €. Le total ne représente que 20 à 30 % des ressources des Creai, le reste provient des réponses aux appels à projets, des contributions des établissements gestionnaires et des collectivités territoriales.


Sur le thème de la révolution législative douce, lire aussi "Pour une nouvelle économie politique de santé publique" de Jean-Yves Barreyre, article paru en 2011 dans la revue Vie sociale.

* Jean-Yves Barreyre est sociologue, ancien éducateur de rue, responsable du pôle études, recherches et observation (Pero) de l'Ancreai et secrétaire général de l'Ancreai, directeur du Centre d'études, de documentation et d'action sociale (Cédias), directeur du Creahi Ile-de-France. Il vient de publier un ouvrage : "Eloge de l'insuffisance, les configurations sociales de la vulnérabilité" aux éditions Erès.

Par Linda Daovannary